В _____________________ районный суд
(наименование суда)
от _________________________________
(фамилия, имя, отчество и
____________________________________
адрес заявителя)

Заявление

В соответствии со ст. 395 УПК РФ, прошу разрешить мне свидание с
_________________________________________________________________________
(указать фамилию, имя, отчество осужденного и его родственное отношение к
__________, который осужден приговором суда от "___"_______ 200__ г. и
заявителю)
содержится в следственном изоляторе.

"___"_________ 200__ г. Подпись ____________________