Мировому судье _______ участка ____________ района
(В _____________________ районный (городской) суд)
_______________________ области (края, республики)
от _______________________________________________
(ф.и.о. и адрес заявителя)

Заявление
о предоставлении свидания с осужденным

В соответствии со ст. 395 УПК РФ прошу разрешить мне свидание с
________________________________________________________________________,
(указать ф.и.о. осужденного и его родственное отношение к заявителю)
который осужден приговором суда от _________ 20__ г. и содержится в
следственном изоляторе.

Подпись

Дата